לחברות הביטוח בדרך כלל אינטרסים מנוגדים לאלו של המבוטחים, ובכל זאת קיים קשר חוזי ביניהן המסתמך על הערכות נזקים מאת גורמים חיצוניים בדרך כלל. בדרך כלל תביעות ביטוח בריאות הן כלפי קופות החולים אולם ישנם גורמים נוספים מולם יתקשר עורך דין לצורך תביעה
.זכויותיהם של תושבי ישראל בתחום הבריאות מוסדרות על פי חוק ביטוח הבריאות הממלכתי משנת 1994. לפי חוק זה, על כל תושב בגיר להצטרף לקופת חולים כפי שבחר בישראל, לשלם דמי ביטוח בריאות עבור סל שירותים בסיסי, אולם אם ברצונו להרחיב את סל השירותים – יהיה יכול להתקשר ישירות מול הקופה ולקבל טיפולים, תרופות וצרכים נוספים בעד הביטוח. ישנן חברות חיצוניות לקופות החולים הללו שמעניקות ביטוח ושירות מידי ספקים שונים – ואלו מרחיבות אפילו יותר את הסל ויכולות להעניק מענה כלכלי ותמיכה גם עבור שירותים שלא נמצאים בסל הבריאות.
חובת הגילוי של המבוטח
פעמים רבות קמות תביעות ביטוח בריאות כלפי הקופות המטפלות, כשתביעות אלו מטרתן לקבל תגמולים בהקשר למצבים שונים, אולם עם התגלגלות התביעה מתגלה, כי אותם מבוטחים לא פעלו על פי חובתם ולא קיימו את חובת הדיווח. במידה שזה המצב, המבוטח יגיש את תביעתו הלאה בבית משפט רלבנטי שיבחן את הראיות בהתאם לחובת הגילוי.
יש מגוון סיבות בגינן יש לתבוע את ביטוח הבריאות
פעמים שונות מבוטחים מסכימים – בדרך כלל בלא ידיעתם, לחוזה או להרחבת חוזה ביטוח תביעות בריאות שונות כמו למשל תאונות אישיות בהן חברות הביטוח מתחמקות לשלם למבוטח. דוגמה לכך היא ביטוח שברים שלמעשה אינו כולל את השבר הנדון או חוזה ביטוח סיעודי למקרים בהם המוטב אינו מסוגל לבצע ארבע מתוך שש פעולות הרשומות ברשימה.
מה במקרה בו התביעה נדחית על ידי חברת הביטוח?
חברות הביטוח שומרות על האינטרסים שלהן באמצעות דחיית התביעות באמתלות שונות ותלות בחוזה שנחתם בין הצדדים, אולם פעמים רבות אלו מקרים הנהוגים בשיטת "מצליח"; התערבות של עורך דין בתביעות בריאות יכולה לסייע לקרוא את המצב הנתון – באם ישנה עילה לתביעת חברת הביטוח ולקבלת פיצויים.
.jpg)
